… of vul onderstaand formulier in.

Ik doneer *
Indien ander bedrag
IBAN-nummer *
Ingangsdatum *
Aanhef *
Voorletter(s) *
Achternaam *
Geboortedatum *
Straat & huisnummer*
Postcode & woonplaats *
E-mailadres *
Telefoonnummer

   Ik geef hierbij toestemming om het bedrag van mijn rekening af te schrijven.

Ik schrijf mij in voor de digitale nieuwsbrief van Stichting MS Research

* verplichte velden