… of vul onderstaand formulier in.

Ik doneer *
Indien ander bedrag
IBAN-nummer *
Ingangsdatum *
Aanhef *
Voorletter(s) *
Achternaam *
Geboortedatum *
Straat & huisnummer*
Postcode & woonplaats *
E-mailadres *
Telefoonnummer

   Ik geef hierbij toestemming om het bedrag van mijn rekening af te schrijven.

Ik schrijf mij in voor de digitale nieuwsbrief van Stichting MS Research

Via het aanvinken van onderstaand akkoord geef ik toestemming aan Stichting MS Research om bovenstaande gegevens te gebruiken ter uitvoering van het donateurschap. Ook kunnen we deze gegevens gebruiken om u te informeren over onze activiteiten. Ik ben ervan op de hoogte dat Stichting MS Research mijn gegevens zorgvuldig verwerkt, zoals omschreven in de privacyverklaring op deze website.

* verplichte velden